EDHL - Inscriptions CO - L’association des communes du Haut-Lac (ACHL)

Nom *

Prénom *

Date De Naissance *

N°AVS (756.1234.5678.12) *

Sexe *

Langue maternelle *

Maitrise du français *

Nationalité *

Canton d'origine (CH)*

Commune d'origine (CH)*

Commune de domicile *

Confession*

Allergie ou problème de santé avéré et diagnostiqué *

Si oui, à préciser

Frère(s) et/ou sœur(s)

Nom

Prénom

Nom

Prénom

Nom

Prénom

Père

Nom et prénom du père *

Profession

Adresse

Téléphone d'urgence *

Téléphone privé

Téléphone portable

Adresse e-mail *

Mère

Nom et prénom de la mère *

Nom de jeune fille

Profession

Adresse

Téléphone d'urgence *

Téléphone privé

Téléphone portable

Adresse e-mail *

Représentant légal *

Actuellement en classe de… (degré) *

Dans l'école de… (nom et lieu de l'établissement) *

A inscrire en classe de… (degré) *

A partir de… (date) *

Date de l'inscription *

Adresse avant déménagement

Informations supplémentaires